Fragebogen für Neupatienten

Sehr geehrte Neupatientinnen, sehr geehrte Neupatienten,

 

gerne nehme ich mir für Sie und Ihre Erkrankung Zeit. Damit ich mich auf unsere Kosultation vorbereiten kann, bitte ich Sie sich den nachfolgenden Fragebogen herunterzuladen und nach bestem Wissen auszufüllen und an die Praxis zu senden.

 

 

1)  Ich bin beruflich sehr belastet    (    )  ja ,   (       )  nein

 

2)  Mein Arbeitstag dauert mindestens 10 Stunden 

(      )  ja ,   (       )  nein


3)  Meine Arbeit macht mir viel Spaß   (      )  ja ,   (       )  nein

 

4)  In meiner Freizeit bin ich oft noch für die Firma aktiv  (      )  ja ,   (       )  nein

 

5) Am Abend benutze ich noch mindestens 1 Stunde das Internet oder Handy

(      )  ja ,   (       )  nein

 

6) In meiner Freizeit bin ich oft noch in Vereinen oder anderen Gruppen aktiv

(      )  ja ,   (       )  nein

 

7) Ich gehe regelmäßig in ein Fitnessstudio oder mache Sport

(mindestens 1-2 mal / Woche )

(      )  ja ,   (       )  nein



8)  Ich fahre regelmäßig Fahrrad

(      )  ja ,   (       )  nein

 

9)  Ich gehe regelmäßig joggen oder walken

(      )  ja ,   (       )  nein

 

10)  Ich gehe regelmäßig in der Natur spazieren oder wandern

(      )  ja ,   (       )  nein

 

11) Ich habe ein Hobby, dem ich regelmäßig nachgehe

(      )  ja ,   (       )  nein

 

12)  Ich habe mit Sport nicht viel im Sinn

(      )  ja ,   (       )  nein

 

13) Ich nehme meine Mahlzeiten regelmäßig ein (d.h. ich früh-

stücke regelmäßig, esse zu Mittag und zu Abend)

(      )  ja ,   (       )  nein

 

14)  Ich frühstücke unter der Woche nie

(      )  ja ,   (       )  nein

 

15)  Ich esse Mittags in der Kantine

(      )  ja ,   (       )  nein

 

16)  Ich esse abends mit der Familie warm

(      )  ja ,   (       )  nein

 

17)  Ich esse gerne und viel Flesch

(      )  ja ,   (       )  nein

 

18) Ich ernähre mich vegetarisch

(      )  ja ,   (       )  nein

 

19) Ich ernähre mich vegan

(      )  ja ,   (       )  nein

 

20)  Ich esse wenig Obst und Gemüse

(      )  ja ,   (       )  nein

 

21)  Ich esse Gemüse am liebsten roh

(      )  ja ,   (       )  nein

 

22) Ich esse keine oder wenig Kohlenhydrate

(      )  ja ,   (       )  nein

 

23)  Ich esse gerne Getreideprodukte ( Brot, Müsli, Nudeln,

etc.)

(      )  ja ,   (       )  nein

 

24) ich esse gerne und viel Obst ( mindestens zwei Obstmahlzeiten / Tag)

(      )  ja ,   (       )  nein

 

25) ich habe eine spezielle Ernährungsweise

(      )  ja ,   (       )  nein

 

26)  Wenn ja, welche?

 

____________________________

 

27) Ich nehme mir zum Essen viel Zeit

(      )  ja ,   (       )  nein

 

28)  Ich esse regelmäßig mit der ganzen Familie

(      )  ja ,   (       )  nein

 

29)  Ich verwende häufig Vollkornprodukte

(      )  ja ,   (       )  nein

 

30)  Ich esse überwiegend Dinkel

(      )  ja ,   (       )  nein

 

31)  Ich glaube Weizenprodukte nicht gut zu vertragen

(      )  ja ,   (       )  nein

 

32)  Ich habe oft Blähungen nach dem Essen

(      )  ja ,   (       )  nein

 

33)  Ich trinke Milch und esse Milchprodukte

(      )  ja ,   (       )  nein

 

34)  Ich habe eine Lactoseintoleranz

(      )  ja ,   (       )  nein

 

35)  Ich habe eine Fructoseintoleranz

(      )  ja ,   (       )  nein

 

36)  Ich habe eine Histaminunverträglichkeit

(      )  ja ,   (       )  nein

 

37) Ich glaube, bestimmte Nahrungsmittel nicht gut zu vetragen

(      )  ja ,   (       )  nein

 

38)  Ich habe häufig Durchfälle oder Bauchkrämpfe mehr oder weniger direkt nach dem Essen

(      )  ja ,   (       )  nein

 

39) Nach dem Essen werde ich häufig sehr müde

(      )  ja ,   (       )  nein

 

40)  Ich habe oft Wechsel zwischen Durchfall und Verstopfung

(      )  ja ,   (       )  nein

 

41)  Ich habe Nahrungsmittelallergien

(      )  ja ,   (       )  nein

 

42) Ich schlafe abends schlecht ein

(      )  ja ,   (       )  nein

 

43) Ich wache in der Nacht öfters auf

(      )  ja ,   (       )  nein

 

44)  Ich komme morgens schlecht auf Touren

(      )  ja ,   (       )  nein

 

45)  Am Abend bin ich völlig erschöpft

(      )  ja ,   (       )  nein

 

46) Ich habe häufig Schmerzen in den Muskeln und Gelenken

(      )  ja ,   (       )  nein

 

47) Ich fühle mich tagsüber oft sehr müde

(      )  ja ,   (       )  nein

 

48) Nach dem Essen fühle ich mich oft nicht gut

      Wenn ja:  nach dem Frühstück   (   )

                     nach dem Mittagessen (  )

                     nach dem Abendessen (  )

 

 

49) Nach dem Essen bekomme ich öfters einen schnellen Herzschlag und/ oder Herzstolpern

(      )  ja ,   (       )  nein

 

50) Ich bekomme nach dem Essen schnell wieder Hunger

(      )  ja ,   (       )  nein

 

51) Ich muss oft zwischendurch was Süßes essen

(      )  ja ,   (       )  nein

 

52) Ich muss öfters in der Nacht etwas essen

(      )  ja ,   (       )  nein

 

53) Ich kann essen was ich will und nehme trotzdem nicht zu

(      )  ja ,   (       )  nein

 

54) Obwohl ich nicht viel esse nehme ich ständig an Gewicht zu

(      )  ja ,   (       )  nein

 

55) Ich fühle mich mit meinem aktuellen Gewicht wohl

(      )  ja ,   (       )  nein

 

56)  Ich war schon immer schlank

(      )  ja ,   (       )  nein

 

57) Ich war früher schlank und habe jetzt ein Übergewicht

(      )  ja ,   (       )  nein

 

58) Ich hatte schon immer ein Übergewicht

(      )  ja ,   (       )  nein

 

59) Ich habe schon mehrere Diäten gemacht

(      )  ja ,   (       )  nein

 

60) Ich habe vor allem an Bauchumfang zugenommen

(      )  ja ,   (       )  nein

 

61) Ich habe schon vieles ausprobiert, um Gewicht abzunehmen

(      )  ja ,   (       )  nein

 

62) Ich habe nach vielen vergeblichen Versuchen Gewicht abzunehmen jetzt endgültig aufgegeben

(      )  ja ,   (       )  nein

 

63) In meiner Familie sind alle übergewichtig

(      )  ja ,   (       )  nein

 

64) Ich habe erhöhte Blutfettwerte

(      )  ja ,   (       )  nein

 

65) Bei mir wurde eine Blutzuckererkrankung festgestellt

(      )  ja ,   (       )  nein

 

wenn ja:

mein Blutzucker wird diätetisch behandelt  (      )  ja ,   (       )  nein

mein Blutzucker wird mit Tabletten behandelt  (      )  ja ,   (       )  nein

wenn ja, welche?  _________________________

                        

                          _________________________

 

mein Blutzucker wird mit Spritzen behandelt   (      )  ja ,   (       )  nein

wenn ja, welche  _________________________

 

                        __________________________

 

 

66) Ich habe erhöhten Blutdruck

(      )  ja ,   (       )  nein

 

67) Mein Bluthochdruck wird medikamentös behandelt

(      )  ja ,   (       )  nein

 

68)  Ich habe eine Herzerkrankung  (      )  ja ,   (       )  nein

 

wenn ja, welche?  

 

Herzinfarkt (      )  ja ,   (       )  nein

koronare Herzerkrankung ohne Infarkt

                  (      )  ja ,   (       )  nein

Herzklappenschädigung

                  (      )  ja ,   (       )  nein

Herzschwäche (Herzinsuffizienz)

                   (      )  ja ,   (       )  nein

Herzmuskelerkrankung (Kardiomyopathie)

                   (      )  ja ,   (       )  nein

 

69)  Ich habe eine Nierenerkrankung  (      )  ja ,   (       )  nein

 

      wenn ja,welche? _____________________________

 

70)  Meine Leberwerte sind erhöht  (      )  ja ,   (       )  nein

 

71)  Ich habe eine Erkrankung der Leber  (      )  ja ,   (       )  nein

 

    wenn ja, welche? ______________________________

 

72) Ich habe Gallensteine   (      )  ja ,   (       )  nein

 

73) Meine Gallenblase wurde entfernt  (      )  ja ,   (       )  nein

 

74) Ich hatte schon einmal eine Bauchspeicheldrüsenentzündung (      )  ja ,   (       )  nein

 

75)  Ich habe oder hatte eine Magenschleimhautentzündung

       (Gastritis)   (      )  ja ,   (       )  nein

 

76)  Ich habe eine chronische Refluxerkrankung, d.h. es

       fließt Magensäure zurück in die Speiseröhre

       (      )  ja ,   (       )  nein

 

       wenn ja:

       Ich nehme Medikamente dadegen ein  (      )  ja ,  

       (     )       nein

       wenn ja, welche?

      

      ____________________________________

 

      ____________________________________

 

77)  Ich hatte schon eine oder mehrere Magenspiegelungen

       (      )  ja ,   (       )  nein

 

78)  Ich hatte schon eine oder mehrere Darmspiegelungen

       (      )  ja ,   (       )  nein

 

        wenn ja:

        es war alles in Ordnung   (      )  ja ,   (       )  nein

        es wurden Polypen entdeckt und entfernt

                                            (      )  ja ,   (       )  nein

        es wurde ein bösartiger Tumor entdeckt

                                            (      )  ja ,   (       )  nein

 

79)  In meiner Familie (Großeltern, Eltern Geschwister) gab es

       Erkrankungen an Darmkrebs (      )  ja ,   (       )  nein

 

80)  Ich leide an Morbus Crohn  (      )  ja ,   (       )  nein

 

81)  Ich leide an Colitis ulcerosa  (      )  ja ,   (       )  nein

 

82)  Bei mir wurde eine Zöliakie oder Glutenunverträglichkeit      festgestellt  (      )  ja ,   (       )  nein

 

83)  Bei mir wurde ein Reizdarm diagnostiziert

       (      )  ja ,   (       )  nein

 

84)  Ich habe häufig Blähungen und/oder Bauchkrämpfe

       (      )  ja ,   (       )  nein

 

85)  Ich habe Heuschnupfen  (      )  ja ,   (       )  nein

     

       wenn ja:

       - immer im Frühjahr    (      )  ja ,   (       )  nein

       - immer im Sommer    (      )  ja ,   (       )  nein

       - das ganze Jahr über (      )  ja ,   (       )  nein

 

86)  Ich leide an Asthma bronchiale (      )  ja ,   (       )  nein

 

       wenn ja:

       ich nehme Medikamente dagegen ein (      )  ja ,  

       (       )  nein

 

       wenn ja, welche?

      

       ____________________________________

 

       ____________________________________

 

 

      _____________________________________

 

87) Ich leide an COPD Erkrankung der Lunge

      (      )  ja ,   (       )  nein

 

88) Ich hatte oder habe Lungenkrebs

      (      )  ja ,   (       )  nein

 

89)  Ich habe oder hatte Lungenmetastasen

       (      )  ja ,   (       )  nein

 

90) Ich hatte in den letzten 6 Monaten eine   Antibiotikabehandlung (      )  ja ,   (       )  nein

 

   wenn ja, weswegen?

  

Nebenhöhlenentzündung?  (      )  ja ,   (       )  nein

Ohrenentzündung             (      )  ja ,   (       )  nein

Mandelentzündung            (      )  ja ,   (       )  nein

Bronchitis                         (      )  ja ,   (       )  nein

Lungenentzündung            (      )  ja ,   (       )  nein

Blasenentzündung             (      )  ja ,   (       )  nein

Wundrose                         (      )  ja ,   (       )  nein

andere Entzündung            (      )  ja ,   (       )  nein

 

91)  Ich habe häufig Erkältungskrankheiten 

        (    ) ja ,  (    )  nein

 

92) Ich hatte schon einmal ein Pfeiffer´sches Drüsenfieber

      Eppstein-Barr-Virusinfektion) (    ) ja ,  (    )  nein

 

93) Ich habe häufig Lippenherpes  (    ) ja ,  (    )  nein

 

94) Ich hatte oder habe eine Borrelioseerkrankung

      (    ) ja ,  (    )  nein

 

95)  Ich hatte oder habe sonstige schwere Infektionserkrankungen  (    ) ja ,  (    )  nein

 

96) Ich habe eine HIV Infektion  (    ) ja ,  (    )  nein

 

97)  Ich habe oder hatte eine Hepatitis  (    ) ja ,  (    )  nein

 

       wenn ja:

       Hepatitis A             (    ) ja ,  (    )  nein

       Hepatitis B             (    ) ja ,  (    )  nein

       Hepatitis C             (    ) ja ,  (    )  nein

       andere                   (    ) ja ,  (    )  nein

 

98) Ich habe eine Leberzirrhose (    ) ja ,  (    )  nein

 

99)  Ich habe eine Autoimmunerkrankung der Leber

       (    ) ja ,  (    )  nein

 

100 ) Ich habe Lebermetastasen  (    ) ja ,  (    )  nein

 

101) Ich hatte oder habe eine Kebserkrankung

        (    ) ja ,  (    )  nein

 

         wenn ja, welche?

 

        _______________________________________

 

 

        wenn ja, wie wird oder wurde diese behandelt?

 

        nur Operation                        (    ) ja ,  (    )  nein

        Operation und Bestrahlung     (    ) ja ,  (    )  nein

        Operation und Chemotherapie (    ) ja ,  (    )  nein

        Operation, Chemothrapie und Bestrahlung

                                                   (    ) ja ,  (    )  nein

        Hormontherapie                     (    ) ja ,  (    )  nein

        ausschließlich komplementäre Behandlungen

                                                    (    ) ja ,  (    )  nein

        begleitende komplementäre Behandlung

                                                    (    ) ja ,  (    )  nein

 

102) In meiner Familie gab oder gibt es Krebserkrankungen

                                                   (    ) ja ,  (    )  nein

 

       wenn ja, welche?

 

        __________________________________________

 

 

103) Ich habe venöse Durchblutungsstörungen

       (    ) ja ,  (    )  nein

 

104) Ich habe eine arterielle Verschlußkrankheit der Beine

        ( sog. AVK)    (    ) ja ,  (    )  nein

 

105)  Ich habe oder hatte ein Aortenaneurysma

         (Erweiterung der Hauptschlagader)

         (    ) ja ,  (    )  nein

 

106)  Bei mir sind Einengungen der Halsschlagadern bekannt

         (    ) ja ,  (    )  nein

 

107) Bei mir wurde eine Operation der Halsschlagader durchgeführt  (    ) ja ,  (    )  nein

 

108) Ich hatte schon einmal einen Schlaganfall

        (    ) ja ,  (    )  nein

 

109) Ich hatte schon einmal eine Hirnblutung

        (    ) ja ,  (    )  nein

 

110)  Ich hatte schon einmal eine Beinvenenthrombose

         (    ) ja ,  (    )  nein

 

111) Ich hatte schon einmal eine Lungenembolie

        (    ) ja ,  (    )  nein

 

112) Ich habe eine nachgewiesene Gerinnungsstörung des

        Blutes

        (    ) ja ,  (    )  nein

 

113) Ich nehme gerinnungshemmende Medikamente ein

        (    ) ja ,  (    )  nein

 

       wenn ja, welche?

 

       ________________________________________

 

114) Ich wurde an einem Hirntumor operiert

        (    ) ja ,  (    )  nein

 

115) Ich leide an Epilepsie         (    ) ja ,  (    )  nein

 

116) Ich leide an ALS               (    ) ja ,  (    )  nein

 

117) Ich leide an multipler Sklerose  (    ) ja ,  (    )  nein

 

118) Ich habe Morbus Parkinson     (    ) ja ,  (    )  nein

 

119) Ich habe Morbus Alzheimer   (    ) ja ,  (    )  nein

 

120) In meiner Familie gibt es Fälle von Morbus Alzheimer

        (    ) ja ,  (    )  nein

 

121)  Ich leide an Gelenksarthrose (    ) ja ,  (    )  nein

 

        wenn ja:

        - Arthrose der Schultergelenke  (    ) ja ,  (    )  nein

        - Arthrose der Fingergelenke     (    ) ja ,  (    )  nein

        - Arthrose der Hüftgelenke        (    ) ja ,  (    )  nein

        - Arthrose der Kniegelenke        (    ) ja ,  (    )  nein

        - Arthrose der Sprunggelenke    (    ) ja ,  (    )  nein

 

122)  Ich habe ein künstliches Hüftgelenk

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

123) Ich habe ein künstliches Hüftgelenk

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

124) Ich hatte schon einmal eine Kniegelenksspiegelung

        (Arthroskopie)  (    )  ja ,  (    )  nein

 

125) Ich habe Wirbelsäulenbeschwerden

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

        wenn ja, wo?

     

        Halswirbelsäule          (    )  ja ,  (    )  nein

        Brustwirbelsäule        (    )  ja ,  (    )  nein

        Lendenwirbelsäule      (    )  ja ,  (    )  nein

 

126) Ich hatte schon einmal eine Halswirbelsäulenprellung

        (durch Sturz, Verkehrsunfall, etc.)

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

127) Bei mir wurden schon einmal Bandscheibenvorfälle

        radiologisch festgestellt

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

128)  Ich wurde schon einmal an der Bandscheibe oder

         Wirbelsäule operiert

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

129) Ich habe Kiefergelenksprobleme

        V(    )  ja ,  (    )  nein

 

130)  Ich beisse die Zähne aufeinander oder knirsche mit

         den Zähnen

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

          wenn ja

    

          haben Sie eine Knirscherschiene (    )  ja ,  (    )  nein

 

131) Ich habe festsitzende Zahnspangen

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

132)  Ich habe einen Retainer im Ober- und/oder Unterkiefer

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

133) Ich habe wurzelbehandelte Zähne

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

134) Ich habe unterschiedliche Metalle im Mundbereich

        (Goldfüllungen/Kronen und z.B. Amalgamfüllungen

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

135)  Meine Amalgamfüllungen wurden entfernt

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

         wenn ja

        

         Ich habe eine Ausleitungstherapie gemacht

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

136)  Ich habe Zahnimplantate

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

137)  Ich habe eine chronische Paradontitis

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

138)  Ich habe Paradontose

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

139)  Ich mache regelmäßig eine Zahnreinigung

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

140)  Ich fühle mich oft traurig und weine ohne Grund

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

141) Nachts liege ich oft wach und meineGedanken kreisen unaufhörlich   (    )  ja ,  (    )  nein

 

142) Ich schlafe schlecht ein und wache auch in der nacht öfters auf    (    )  ja ,  (    )  nein

 

143) Freunde und Bekannte finden mich zu ernst

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

144) Ich kann mich nicht ehr wirklich freuen

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

145) Meine sexuelle Aktivität haz sich deutlich reduziert

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

146) Ich sehe alles nur noch aus der pessimistischen oder negstiven Sichtweise   (    )  ja ,  (    )  nein

 

147) Ich weiß nicht, was meine wirklichen Bedürfnisse sind

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

148) Manchmal stehe ich wie neben mir und kann mich nicht wirklich spüren  (    )  ja ,  (    )  nein

 

149) Ich hatte auch schon Gedanken mir das Leben zu nehmen   (    )  ja ,  (    )  nein

 

150)  In meiner Jugend habe ich mich geritzt

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

151) Ich war schon einmal in psychiatrischer Behandlung

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

152) Ich bin als Einzelkind aufgewachsen

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

153)  Ich habe ein gutes Verhältnis zu meinen Eltern

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

154)  Ich habe schon einmal eine Scheidung hinter mir

         (    )  ja ,  (    )  nein

 

155) Ich lebe in einer "Patchwork" Familie

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

156) Ich bin Single

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

157) Ich fühle mich glücklich in meiner Familie

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

158) Ich habe ein oder mehrere Kinder

        (    )  ja ,  (    )  nein

     

        wenn ja

 

        Die Kinder sind gesund          (    )  ja ,  (    )  nein

        Ich habe ein behindertes Kind (    )  ja ,  (    )  nein

        Ich hatte schon einmal eine Fehlgeburt

                                                   (    )  ja ,  (    )  nein

 

159) Ich habe meinen Wunschberuf

        (    )  ja ,  (    )  nein

 

160) Am Arbeitsplatz gibt es belastende Probleme

       (    )  ja ,  (    )  nein

 

161) Ich fühle mich an meinem Arbeitsplatz gemobbt

      (    )  ja ,  (    )  nein

 

 

 

 

    

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

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