Fragebogen für Neupatienten
Sehr geehrte Neupatientinnen, sehr geehrte Neupatienten,
gerne nehme ich mir für Sie und Ihre Erkrankung Zeit. Damit ich mich auf unsere Kosultation vorbereiten kann, bitte ich Sie sich den nachfolgenden Fragebogen herunterzuladen und nach bestem Wissen auszufüllen und an die Praxis zu senden.
1) Ich bin beruflich sehr belastet ( ) ja , ( ) nein
2) Mein Arbeitstag dauert mindestens 10 Stunden
( ) ja , ( ) nein
3) Meine Arbeit macht mir viel Spaß ( ) ja , ( ) nein
4) In meiner Freizeit bin ich oft noch für die Firma aktiv ( ) ja , ( ) nein
5) Am Abend benutze ich noch mindestens 1 Stunde das Internet oder Handy
( ) ja , ( ) nein
6) In meiner Freizeit bin ich oft noch in Vereinen oder anderen Gruppen aktiv
( ) ja , ( ) nein
7) Ich gehe regelmäßig in ein Fitnessstudio oder mache Sport
(mindestens 1-2 mal / Woche )
( ) ja , ( ) nein
8) Ich fahre regelmäßig Fahrrad
( ) ja , ( ) nein
9) Ich gehe regelmäßig joggen oder walken
( ) ja , ( ) nein
10) Ich gehe regelmäßig in der Natur spazieren oder wandern
( ) ja , ( ) nein
11) Ich habe ein Hobby, dem ich regelmäßig nachgehe
( ) ja , ( ) nein
12) Ich habe mit Sport nicht viel im Sinn
( ) ja , ( ) nein
13) Ich nehme meine Mahlzeiten regelmäßig ein (d.h. ich früh-
stücke regelmäßig, esse zu Mittag und zu Abend)
( ) ja , ( ) nein
14) Ich frühstücke unter der Woche nie
( ) ja , ( ) nein
15) Ich esse Mittags in der Kantine
( ) ja , ( ) nein
16) Ich esse abends mit der Familie warm
( ) ja , ( ) nein
17) Ich esse gerne und viel Flesch
( ) ja , ( ) nein
18) Ich ernähre mich vegetarisch
( ) ja , ( ) nein
19) Ich ernähre mich vegan
( ) ja , ( ) nein
20) Ich esse wenig Obst und Gemüse
( ) ja , ( ) nein
21) Ich esse Gemüse am liebsten roh
( ) ja , ( ) nein
22) Ich esse keine oder wenig Kohlenhydrate
( ) ja , ( ) nein
23) Ich esse gerne Getreideprodukte ( Brot, Müsli, Nudeln,
etc.)
( ) ja , ( ) nein
24) ich esse gerne und viel Obst ( mindestens zwei Obstmahlzeiten / Tag)
( ) ja , ( ) nein
25) ich habe eine spezielle Ernährungsweise
( ) ja , ( ) nein
26) Wenn ja, welche?
____________________________
27) Ich nehme mir zum Essen viel Zeit
( ) ja , ( ) nein
28) Ich esse regelmäßig mit der ganzen Familie
( ) ja , ( ) nein
29) Ich verwende häufig Vollkornprodukte
( ) ja , ( ) nein
30) Ich esse überwiegend Dinkel
( ) ja , ( ) nein
31) Ich glaube Weizenprodukte nicht gut zu vertragen
( ) ja , ( ) nein
32) Ich habe oft Blähungen nach dem Essen
( ) ja , ( ) nein
33) Ich trinke Milch und esse Milchprodukte
( ) ja , ( ) nein
34) Ich habe eine Lactoseintoleranz
( ) ja , ( ) nein
35) Ich habe eine Fructoseintoleranz
( ) ja , ( ) nein
36) Ich habe eine Histaminunverträglichkeit
( ) ja , ( ) nein
37) Ich glaube, bestimmte Nahrungsmittel nicht gut zu vetragen
( ) ja , ( ) nein
38) Ich habe häufig Durchfälle oder Bauchkrämpfe mehr oder weniger direkt nach dem Essen
( ) ja , ( ) nein
39) Nach dem Essen werde ich häufig sehr müde
( ) ja , ( ) nein
40) Ich habe oft Wechsel zwischen Durchfall und Verstopfung
( ) ja , ( ) nein
41) Ich habe Nahrungsmittelallergien
( ) ja , ( ) nein
42) Ich schlafe abends schlecht ein
( ) ja , ( ) nein
43) Ich wache in der Nacht öfters auf
( ) ja , ( ) nein
44) Ich komme morgens schlecht auf Touren
( ) ja , ( ) nein
45) Am Abend bin ich völlig erschöpft
( ) ja , ( ) nein
46) Ich habe häufig Schmerzen in den Muskeln und Gelenken
( ) ja , ( ) nein
47) Ich fühle mich tagsüber oft sehr müde
( ) ja , ( ) nein
48) Nach dem Essen fühle ich mich oft nicht gut
Wenn ja: nach dem Frühstück ( )
nach dem Mittagessen ( )
nach dem Abendessen ( )
49) Nach dem Essen bekomme ich öfters einen schnellen Herzschlag und/ oder Herzstolpern
( ) ja , ( ) nein
50) Ich bekomme nach dem Essen schnell wieder Hunger
( ) ja , ( ) nein
51) Ich muss oft zwischendurch was Süßes essen
( ) ja , ( ) nein
52) Ich muss öfters in der Nacht etwas essen
( ) ja , ( ) nein
53) Ich kann essen was ich will und nehme trotzdem nicht zu
( ) ja , ( ) nein
54) Obwohl ich nicht viel esse nehme ich ständig an Gewicht zu
( ) ja , ( ) nein
55) Ich fühle mich mit meinem aktuellen Gewicht wohl
( ) ja , ( ) nein
56) Ich war schon immer schlank
( ) ja , ( ) nein
57) Ich war früher schlank und habe jetzt ein Übergewicht
( ) ja , ( ) nein
58) Ich hatte schon immer ein Übergewicht
( ) ja , ( ) nein
59) Ich habe schon mehrere Diäten gemacht
( ) ja , ( ) nein
60) Ich habe vor allem an Bauchumfang zugenommen
( ) ja , ( ) nein
61) Ich habe schon vieles ausprobiert, um Gewicht abzunehmen
( ) ja , ( ) nein
62) Ich habe nach vielen vergeblichen Versuchen Gewicht abzunehmen jetzt endgültig aufgegeben
( ) ja , ( ) nein
63) In meiner Familie sind alle übergewichtig
( ) ja , ( ) nein
64) Ich habe erhöhte Blutfettwerte
( ) ja , ( ) nein
65) Bei mir wurde eine Blutzuckererkrankung festgestellt
( ) ja , ( ) nein
wenn ja:
mein Blutzucker wird diätetisch behandelt ( ) ja , ( ) nein
mein Blutzucker wird mit Tabletten behandelt ( ) ja , ( ) nein
wenn ja, welche? _________________________
_________________________
mein Blutzucker wird mit Spritzen behandelt ( ) ja , ( ) nein
wenn ja, welche _________________________
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66) Ich habe erhöhten Blutdruck
( ) ja , ( ) nein
67) Mein Bluthochdruck wird medikamentös behandelt
( ) ja , ( ) nein
68) Ich habe eine Herzerkrankung ( ) ja , ( ) nein
wenn ja, welche?
Herzinfarkt ( ) ja , ( ) nein
koronare Herzerkrankung ohne Infarkt
( ) ja , ( ) nein
Herzklappenschädigung
( ) ja , ( ) nein
Herzschwäche (Herzinsuffizienz)
( ) ja , ( ) nein
Herzmuskelerkrankung (Kardiomyopathie)
( ) ja , ( ) nein
69) Ich habe eine Nierenerkrankung ( ) ja , ( ) nein
wenn ja,welche? _____________________________
70) Meine Leberwerte sind erhöht ( ) ja , ( ) nein
71) Ich habe eine Erkrankung der Leber ( ) ja , ( ) nein
wenn ja, welche? ______________________________
72) Ich habe Gallensteine ( ) ja , ( ) nein
73) Meine Gallenblase wurde entfernt ( ) ja , ( ) nein
74) Ich hatte schon einmal eine Bauchspeicheldrüsenentzündung ( ) ja , ( ) nein
75) Ich habe oder hatte eine Magenschleimhautentzündung
(Gastritis) ( ) ja , ( ) nein
76) Ich habe eine chronische Refluxerkrankung, d.h. es
fließt Magensäure zurück in die Speiseröhre
( ) ja , ( ) nein
wenn ja:
Ich nehme Medikamente dadegen ein ( ) ja ,
( ) nein
wenn ja, welche?
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77) Ich hatte schon eine oder mehrere Magenspiegelungen
( ) ja , ( ) nein
78) Ich hatte schon eine oder mehrere Darmspiegelungen
( ) ja , ( ) nein
wenn ja:
es war alles in Ordnung ( ) ja , ( ) nein
es wurden Polypen entdeckt und entfernt
( ) ja , ( ) nein
es wurde ein bösartiger Tumor entdeckt
( ) ja , ( ) nein
79) In meiner Familie (Großeltern, Eltern Geschwister) gab es
Erkrankungen an Darmkrebs ( ) ja , ( ) nein
80) Ich leide an Morbus Crohn ( ) ja , ( ) nein
81) Ich leide an Colitis ulcerosa ( ) ja , ( ) nein
82) Bei mir wurde eine Zöliakie oder Glutenunverträglichkeit festgestellt ( ) ja , ( ) nein
83) Bei mir wurde ein Reizdarm diagnostiziert
( ) ja , ( ) nein
84) Ich habe häufig Blähungen und/oder Bauchkrämpfe
( ) ja , ( ) nein
85) Ich habe Heuschnupfen ( ) ja , ( ) nein
wenn ja:
- immer im Frühjahr ( ) ja , ( ) nein
- immer im Sommer ( ) ja , ( ) nein
- das ganze Jahr über ( ) ja , ( ) nein
86) Ich leide an Asthma bronchiale ( ) ja , ( ) nein
wenn ja:
ich nehme Medikamente dagegen ein ( ) ja ,
( ) nein
wenn ja, welche?
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87) Ich leide an COPD Erkrankung der Lunge
( ) ja , ( ) nein
88) Ich hatte oder habe Lungenkrebs
( ) ja , ( ) nein
89) Ich habe oder hatte Lungenmetastasen
( ) ja , ( ) nein
90) Ich hatte in den letzten 6 Monaten eine Antibiotikabehandlung ( ) ja , ( ) nein
wenn ja, weswegen?
Nebenhöhlenentzündung? ( ) ja , ( ) nein
Ohrenentzündung ( ) ja , ( ) nein
Mandelentzündung ( ) ja , ( ) nein
Bronchitis ( ) ja , ( ) nein
Lungenentzündung ( ) ja , ( ) nein
Blasenentzündung ( ) ja , ( ) nein
Wundrose ( ) ja , ( ) nein
andere Entzündung ( ) ja , ( ) nein
91) Ich habe häufig Erkältungskrankheiten
( ) ja , ( ) nein
92) Ich hatte schon einmal ein Pfeiffer´sches Drüsenfieber
Eppstein-Barr-Virusinfektion) ( ) ja , ( ) nein
93) Ich habe häufig Lippenherpes ( ) ja , ( ) nein
94) Ich hatte oder habe eine Borrelioseerkrankung
( ) ja , ( ) nein
95) Ich hatte oder habe sonstige schwere Infektionserkrankungen ( ) ja , ( ) nein
96) Ich habe eine HIV Infektion ( ) ja , ( ) nein
97) Ich habe oder hatte eine Hepatitis ( ) ja , ( ) nein
wenn ja:
Hepatitis A ( ) ja , ( ) nein
Hepatitis B ( ) ja , ( ) nein
Hepatitis C ( ) ja , ( ) nein
andere ( ) ja , ( ) nein
98) Ich habe eine Leberzirrhose ( ) ja , ( ) nein
99) Ich habe eine Autoimmunerkrankung der Leber
( ) ja , ( ) nein
100 ) Ich habe Lebermetastasen ( ) ja , ( ) nein
101) Ich hatte oder habe eine Kebserkrankung
( ) ja , ( ) nein
wenn ja, welche?
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wenn ja, wie wird oder wurde diese behandelt?
nur Operation ( ) ja , ( ) nein
Operation und Bestrahlung ( ) ja , ( ) nein
Operation und Chemotherapie ( ) ja , ( ) nein
Operation, Chemothrapie und Bestrahlung
( ) ja , ( ) nein
Hormontherapie ( ) ja , ( ) nein
ausschließlich komplementäre Behandlungen
( ) ja , ( ) nein
begleitende komplementäre Behandlung
( ) ja , ( ) nein
102) In meiner Familie gab oder gibt es Krebserkrankungen
( ) ja , ( ) nein
wenn ja, welche?
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103) Ich habe venöse Durchblutungsstörungen
( ) ja , ( ) nein
104) Ich habe eine arterielle Verschlußkrankheit der Beine
( sog. AVK) ( ) ja , ( ) nein
105) Ich habe oder hatte ein Aortenaneurysma
(Erweiterung der Hauptschlagader)
( ) ja , ( ) nein
106) Bei mir sind Einengungen der Halsschlagadern bekannt
( ) ja , ( ) nein
107) Bei mir wurde eine Operation der Halsschlagader durchgeführt ( ) ja , ( ) nein
108) Ich hatte schon einmal einen Schlaganfall
( ) ja , ( ) nein
109) Ich hatte schon einmal eine Hirnblutung
( ) ja , ( ) nein
110) Ich hatte schon einmal eine Beinvenenthrombose
( ) ja , ( ) nein
111) Ich hatte schon einmal eine Lungenembolie
( ) ja , ( ) nein
112) Ich habe eine nachgewiesene Gerinnungsstörung des
Blutes
( ) ja , ( ) nein
113) Ich nehme gerinnungshemmende Medikamente ein
( ) ja , ( ) nein
wenn ja, welche?
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114) Ich wurde an einem Hirntumor operiert
( ) ja , ( ) nein
115) Ich leide an Epilepsie ( ) ja , ( ) nein
116) Ich leide an ALS ( ) ja , ( ) nein
117) Ich leide an multipler Sklerose ( ) ja , ( ) nein
118) Ich habe Morbus Parkinson ( ) ja , ( ) nein
119) Ich habe Morbus Alzheimer ( ) ja , ( ) nein
120) In meiner Familie gibt es Fälle von Morbus Alzheimer
( ) ja , ( ) nein
121) Ich leide an Gelenksarthrose ( ) ja , ( ) nein
wenn ja:
- Arthrose der Schultergelenke ( ) ja , ( ) nein
- Arthrose der Fingergelenke ( ) ja , ( ) nein
- Arthrose der Hüftgelenke ( ) ja , ( ) nein
- Arthrose der Kniegelenke ( ) ja , ( ) nein
- Arthrose der Sprunggelenke ( ) ja , ( ) nein
122) Ich habe ein künstliches Hüftgelenk
( ) ja , ( ) nein
123) Ich habe ein künstliches Hüftgelenk
( ) ja , ( ) nein
124) Ich hatte schon einmal eine Kniegelenksspiegelung
(Arthroskopie) ( ) ja , ( ) nein
125) Ich habe Wirbelsäulenbeschwerden
( ) ja , ( ) nein
wenn ja, wo?
Halswirbelsäule ( ) ja , ( ) nein
Brustwirbelsäule ( ) ja , ( ) nein
Lendenwirbelsäule ( ) ja , ( ) nein
126) Ich hatte schon einmal eine Halswirbelsäulenprellung
(durch Sturz, Verkehrsunfall, etc.)
( ) ja , ( ) nein
127) Bei mir wurden schon einmal Bandscheibenvorfälle
radiologisch festgestellt
( ) ja , ( ) nein
128) Ich wurde schon einmal an der Bandscheibe oder
Wirbelsäule operiert
( ) ja , ( ) nein
129) Ich habe Kiefergelenksprobleme
V( ) ja , ( ) nein
130) Ich beisse die Zähne aufeinander oder knirsche mit
den Zähnen
( ) ja , ( ) nein
wenn ja
haben Sie eine Knirscherschiene ( ) ja , ( ) nein
131) Ich habe festsitzende Zahnspangen
( ) ja , ( ) nein
132) Ich habe einen Retainer im Ober- und/oder Unterkiefer
( ) ja , ( ) nein
133) Ich habe wurzelbehandelte Zähne
( ) ja , ( ) nein
134) Ich habe unterschiedliche Metalle im Mundbereich
(Goldfüllungen/Kronen und z.B. Amalgamfüllungen
( ) ja , ( ) nein
135) Meine Amalgamfüllungen wurden entfernt
( ) ja , ( ) nein
wenn ja
Ich habe eine Ausleitungstherapie gemacht
( ) ja , ( ) nein
136) Ich habe Zahnimplantate
( ) ja , ( ) nein
137) Ich habe eine chronische Paradontitis
( ) ja , ( ) nein
138) Ich habe Paradontose
( ) ja , ( ) nein
139) Ich mache regelmäßig eine Zahnreinigung
( ) ja , ( ) nein
140) Ich fühle mich oft traurig und weine ohne Grund
( ) ja , ( ) nein
141) Nachts liege ich oft wach und meineGedanken kreisen unaufhörlich ( ) ja , ( ) nein
142) Ich schlafe schlecht ein und wache auch in der nacht öfters auf ( ) ja , ( ) nein
143) Freunde und Bekannte finden mich zu ernst
( ) ja , ( ) nein
144) Ich kann mich nicht ehr wirklich freuen
( ) ja , ( ) nein
145) Meine sexuelle Aktivität haz sich deutlich reduziert
( ) ja , ( ) nein
146) Ich sehe alles nur noch aus der pessimistischen oder negstiven Sichtweise ( ) ja , ( ) nein
147) Ich weiß nicht, was meine wirklichen Bedürfnisse sind
( ) ja , ( ) nein
148) Manchmal stehe ich wie neben mir und kann mich nicht wirklich spüren ( ) ja , ( ) nein
149) Ich hatte auch schon Gedanken mir das Leben zu nehmen ( ) ja , ( ) nein
150) In meiner Jugend habe ich mich geritzt
( ) ja , ( ) nein
151) Ich war schon einmal in psychiatrischer Behandlung
( ) ja , ( ) nein
152) Ich bin als Einzelkind aufgewachsen
( ) ja , ( ) nein
153) Ich habe ein gutes Verhältnis zu meinen Eltern
( ) ja , ( ) nein
154) Ich habe schon einmal eine Scheidung hinter mir
( ) ja , ( ) nein
155) Ich lebe in einer "Patchwork" Familie
( ) ja , ( ) nein
156) Ich bin Single
( ) ja , ( ) nein
157) Ich fühle mich glücklich in meiner Familie
( ) ja , ( ) nein
158) Ich habe ein oder mehrere Kinder
( ) ja , ( ) nein
wenn ja
Die Kinder sind gesund ( ) ja , ( ) nein
Ich habe ein behindertes Kind ( ) ja , ( ) nein
Ich hatte schon einmal eine Fehlgeburt
( ) ja , ( ) nein
159) Ich habe meinen Wunschberuf
( ) ja , ( ) nein
160) Am Arbeitsplatz gibt es belastende Probleme
( ) ja , ( ) nein
161) Ich fühle mich an meinem Arbeitsplatz gemobbt
( ) ja , ( ) nein
Kontakt und Terminvereinbarung
Praxis für ganzheitliche Medizin
Dr.med.Andreas Balthasar
Schlichtener Str. 44
73614 Schorndorf
Telefon
07181 / 253749
Fax
07181 / 254541
E-mail Adresse
:
drandreasbalthasar@gmail.com
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Bitte kommen Sie nicht
ohne Terminvereinbarung in die Praxis, Rezepte und Überweisungen bestellen Sie bitte telefonisch vor.
Wenn Sie Erkältungssymptome haben,dann kommen sie nicht einfach in die Praxis, sondern rufen Sie uns bitte an, wir beraten Sie dann über
das weitere Vorgehen.
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Montag - Freitag
9.00 - 11.30 Uhr Montag,Dienstag,
Donnerstag 16.00-18.00 Uhr
und nach Vereinbarung
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Bitte vereinbaren Sie auch für die Sprechstunde einen Termin.
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Bitte beachten
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